Mutuelle santé et complémentaire santé : tout savoir pour bien choisir

A quoi sert une complémentaire santé ?

La Sécurité Sociale rembourse en général 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux. Ce taux varie en fonction du type de prestation.

La somme non remboursée par la Sécurité Sociale est appelée le « ticket modérateur ». La mutuelle santé choisie peut régler tout ou une partie de ce ticket modérateur. Elle sert donc à économiser sur les frais médicaux. Ceci peut s’avérer très utile pour certaines prestations qui sont peu, ou pas remboursées par la Sécurité Sociale : les soins dentaires, les lunettes etc. Les dépassements d'honoraires peuvent également être couverts par une mutuelle santé.

Enfin, différents types de complémentaires santé (de base ou plus complète) existent avec des niveaux de couverture plus ou moins larges.

2 types de complémentaires santé

Une complémentaire santé peut être souscrite à titre individuelle ou collectif dans le cadre d'un emploi salarié. On distingue donc :

Pour les salariés, l’employeur propose un contrat collectif. Il est souscrit par l’employeur pour les salariés. Celui-ci peut en faire bénéficier ses ayants-droit (le conjoint et les enfants).

Les entreprises privées sont obligées de proposer à leurs salariés une mutuelle santé. Ainsi les employeurs prennent en charge 50% de la cotisation.

La mutuelle d’entreprise propose alors un panier minimal de soins avec remboursement intégral du ticket modérateur. Le salarié peut vouloir une meilleure couverture avec des garanties plus larges qui s'ajoutent alors sans la cotisation employeur.

Quelles sont les garanties d’une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé propose énormément de garanties optionnelles qui varient d’un contrat à une autre. Ces paquets de garanties sont souvent non personnalisables mais permettent plusieurs niveaux de couverture. Les contrats personnalisables eux sont plus chers.

Le remboursement de tes consultations dépend du parcours de soins coordonnés.  Pour le suivre, il faut consulter son médecin traitant et se tourner vers un spécialiste ou un autre généraliste que s’il t’y oriente. Les remboursements de la sécurité sociale seront moins élevés hors du parcours de soins coordonnés.

Les autres types de garanties (dentaires, soins optiques, frais hospitaliers, etc.) dépendent de la formule choisie. Par exemple, le forfait hospitalier (forfait d’hébergement à l’hôpital) n’est pas remboursé par la sécurité sociale et doit donc être à ta charge ou remboursé par ta mutuelle. D’autres frais comme des suppléments de confort (une chambre individuelle par exemple) ou les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par ta mutuelle.

Les principales garanties d’une complémentaires santé de base sont :

1. Les consultations et soins médicaux ;
2. Les médicaments en pharmacie (avec une ordonnance médicale) ;
3. Les frais d’hospitalisation ;
4. Les soins et prothèses dentaires ;
5. Les appareils auditifs ;
6. Les soins optiques et ophtalmologiques. 

Il existe cependant plusieurs niveaux de couverture. D’une couverture de base, qui rembourse bien souvent que le ticket modérateur, à une couverture plus étendue, qui peut prendre en charge toutes les dépenses de soins plus spécialisés ainsi que certains services supplémentaires .

Comment fonctionne le remboursement pour la mutuelle santé ?

Voici les différents principes :

1. La sécurité sociale rembourse un pourcentage du tarif conventionné
2. Tu devras payer 1€ de participation forfaitaire
3. Ta mutuelle santé s’occupe du remboursement du ticket modérateur
4. Les dépassements d’honoraires sont remboursés par ta mutuelle suivant les garanties choisies

La participation forfaitaire est demandée si tu as plus de 18 ans depuis le 1^er janvier de l’année en cours. Elle existe pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La mutuelle santé se charge de rembourser tout ou une partie du ticket modérateur, c’est-à-dire la somme non remboursée par la sécurité sociale.

Le montant du ticket modérateur (restant à charge) est plus important si le médecin est non conventionné. Il varie aussi selon la nature des soins et le dépassement d’honoraires.

Quelques exemples pour mieux comprendre

Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 :

Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 2 :

Ces principes sont valables également pour les spécialistes (hors psychiatres, neuropsychiatres et neurologues).

Dans ton contrat de mutuelle santé, sera affiché un taux de remboursement ou pourcentage de garantie. Il peut également y avoir un forfait fixe de prise en charge (150€ par an pour certains frais médicaux par exemple).

Reprenons l’exemple précédent (généraliste du secteur 2) pour illustrer le fonctionnement du taux de remboursement: 

• Tu as une complémentaire santé avec un taux de remboursement de 125%

  Ta complémentaire santé prend donc en charge des frais jusqu'à 125% de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (23€ dans notre exemple), soit 125% de 23€ = 28,75€. Dans notre exemple la complémentaire rembourse donc : 28,75 - 15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 12,65 € Reste à charge = 35 (honoraires) - 15,10 (Sécu) - 12,65 (mutuelle) = 7,25€ Le reste à charge passe de 19,90€ (sans mutuelle) à 7,25€ (avec mutuelle).
• Tu as une complémentaire santé avec un taux de remboursement de 200%

  Ta complémentaire santé prend donc en charge des frais jusqu'à 200% de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (23€ dans notre exemple), soit 200% de 23€ = 46€. Dans notre exemple la complémentaire rembourse donc : 46 - 15,10 (Sécu) - 1 (participation forfaitaire) = 29,90 € Le reste à charge sans mutuelle n’étant que de 19,90€ alors que la prise en charge maximale de la mutuelle est de 29,90€, celle-ci couvre la totalité du restant dû.

Pour obtenir le remboursement par ta mutuelle, 2 cas sont possibles :

Tu bénéficies du tiers payant. Dans ce cas :

Où peut-on souscrire une complémentaire santé ?

Tu peux souscrire à une complémentaire santé soit auprès d’une société d’assurance soit auprès d’une mutuelle santé.

Une mutuelle est une société à but non-lucratif, régie par le Code de la mutualité, qui regroupe des assurés solidaires entre eux. Si le risque global augmente, les cotisations augmentent. Si le risque diminue et que la mutuelle dégage un bénéfice, celui-ci est reversé aux assurés (par exemple sous forme d'une baisse de cotisation).

Une société d'assurance quant à elle est une société à but lucratif, régie par le Code des assurances. Les bénéfices qu'elle génère sont distribués non pas aux assurés mais aux actionnaires.

Si les deux se différencient principalement par leur statut (le niveau de prestation étant le même) il existe une autre différence notable : une société d'assurance, du fait de son but lucratif, choisi les risques qu'elle prend et demande souvent un questionnaire de santé pour les estimer. Le questionnaire peut influencer la cotisation et même mener à un refus. Une mutuelle ne demande généralement pas de questionnaire santé et reste donc accessible à tous.

L’institution de prévoyance fonctionne encore différemment. Elle anticipe les accidents de la vie en proposant des assurances prévoyance pour couvrir les risques financiers liés au décès, à l'invalidité ou à l'incapacité.

Combien coûte une complémentaire santé ?

Une cotisation (également appelée prime d’assurance) est un montant à payer pour avoir accès à une mutuelle santé. Elle peut être payée tous les mois ou chaque année. Elle peut être fixe ou variable.

La cotisation varie selon :

1. Le niveau de couverture (formule entrée de gamme ou haut de gamme)
2. L’âge : les personnes âgées ont plus de dépenses de santé. D’une manière générale, une personne plus âgée aura à payer une cotisation plus importante qu’une personne plus jeune. Une personne âgée sera amenée bien souvent à répondre à un questionnaire médical sur son état de santé, sur ses activités et ses antécédents médicaux.
3. Le sexe : Femme/homme peuvent avoir une tarification différenciée. En effet une femme pourra payer plus cher (au moment de la maternité par exemple).
4. La zone géographique : il est plus fréquent d’avoir des dépassements d’honoraires en Ile de France par exemple.
5. La catégorie socio-professionnelle : les cadres ont tendance à consommer plus  en matière de santé que les non cadres par exemple.

Plus le niveau de remboursement est élevé, plus la complémentaire santé sera chère.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ? 

Pour ceux qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle (CMU), il est possible de bénéficier d’une CMU complémentaire (Complémentaire Santé

Solidaire - CSS). 

Elle s’adresse uniquement aux personnes résidant en France et aux revenus les plus modestes. 

Elle permet ainsi d'obtenir une mutuelle santé à moindre coût. En effet, instaurée en 2019, la complémentaire santé solidaire est soit gratuite soit à moins d’un euro par jour et par personne. Elle remplace la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé).

Comment choisir sa complémentaire santé ?

Beaucoup de facteurs entrent en compte pour choisir une complémentaire santé, il est donc nécessaire de passer par des comparateurs qui te permettent de choisir la meilleure offre selon tes besoins.

Une complémentaire santé dépend de tes besoins et de ton profil : mutuelle jeune, senior ou familiale. Le niveau de protection et de cotisation sera très différent en fonction de ton profil.

Quelques critères pour comparer :

1. Les garanties
2. Les exclusions de garantie
3. Le taux de remboursement
4. Le délai de remboursement

Comment changer de mutuelle santé ?

Tu peux choisir de résilier ton assurance car ta situation change (adhésion à une mutuelle d’entreprise ou départ à la retraite par exemple) ou tout simplement car tu en as trouvé une autre qui te convient mieux.

Depuis le 1er décembre 2020, tu peux résilier ta mutuelle après 1 an d’engagement, sans frais.

Ta nouvelle mutuelle santé peut même s’occuper des démarches de changement de mutuelle santé si tu le souhaites.

FAQ - questions fréquentes